"Amicus Certus"
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Der Fragebogen

Bitte füllen Sie das elektronische Formular (unten) sorgfältig aus. Optional kann unser Formular in der PDF-Form runtergeladen und auf dem Postweg bzw. per E-mail geschickt werden.

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<p>Seniorenbetreuung in den eigenen vier Wänden</p>

Die mit Stern (*) markierten Felder sind Pflichtfelder.

Elektronisches Formular

Angaben zur Kontaktperson
Name:
Vorname:
Adresse:
Telefonnummer mit Vorwahl (Haus):
Telefonnummer (Mobil):
E-Mail:
Verwandtschaftsgrad zwischen der Patientin/dem Patienten und der Kontaktperson:

Angabe Patient/-in
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
Telefonnummer mit Vorwahl (Haus):
Gewicht:
Größe:
Wohnt der Patient alleine?:
Wer lebt mit im Haus?:
Soll die zweite im Haushalt lebende Person mit gepflegt werden?:

Patient 1.
DIAGNOSEN / KRANKHEITSBILD:









Sonstige:

PFLEGEGRAD:
Wenn ja, welches?:          

Beantragt:          

PFLEGEDIENST:

Erfolgt z.Zt. Versorgung durch Pflegedienst:
   

Wie oft täglich?:

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?:


Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?
   

EINSCHRÄNKUNGEN IM GESUNDHEITSZUSTAND:

Sprache      

Hörvermögen      

Sehkraft      

Hörgerät    

Brille    


ORIENTIERUNG:

Zeitlich      

Örtlich      

Personlich      

MOBILITÄT:

   
   

Hilfsmittel:

   
 

WENN BETTLÄGERIG – LIFT VORHANDEN:
   

KÖRPERPFLEGE:

Gesicht:
     

Mundpflege/Zahnprothese:
     

Oberkörper:
     

Gesäß/Beine:
     

Intimpflege:
     

Haare kämmen/waschen:
     

URINKONTROLLE:
     

Hilfsmittel:
       

STUHLKONTROLLE:
     

AN- UND AUSKLEIDEN:
     

Essen / Trinken:
     

KAU- UND SCHLUCKSTÖRUNGEN:
         
DIÄT:
 

EIN- UND DURCHSCHLAFEN:
     
WIE OFT STEHT DER PATIENT JEDE NACHT AUF?
     

SIND NACHTEINSÄTZE DER PFLEGEKRAFT GEWÜNSCHT:
(diese Leistung ist mit Mehrkosten verbunden)
   

BEKOMMT SCHLAFMITTEL:
   

AKTUELLE THERAPIEN:
       

WIE IST DER PATIENT / DIE PATIENTIN VON WESEN; VORLIEBEN:
(kurze Beschreibung)


BEMERKUNGEN


WANN SOLL DIE BETREUUNG BEGINNEN?:


WER WIRD DER VERTRAGSPARTNER:
   

RECHNUNGEN KÜNFTIG AN:
       

REISEKOSTEN-ERSTATTUNG:
   

ANFORDERUNGEN AN DAS PERSONAL?
     

ALTER (IN JAHREN):
     

SPRACHKENNTNISSE:
       

FÜHRERSCHEIN:
   

Rahmenbedingungen:

LAGE:
       

WOHNSITUATION:
       

GARTEN:
  wenn ja, Wie groß?:


HAUSTIERE:
 
wenn ja, welche?


EINKAUFSMÖGLICHKEITEN (zu Fuß):
       

AUSSTATTUNG FÜR DEN MITARBEITER / DIE MITARBEITERIN:
           
         

RAUCHEN GESTATTET?
     

BEGLEITUNG BEI ARZTBESUCHEN:
     

GIBT ES EINE HAUSHALTSHILFE?:
  wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz

ANFORDERUNGEN AN HAUSWIRTSCHAFTLICHER VERSORGUNG:
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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tags: Seniorenpflege aus Polen, 24h Betreuung für Senioren, 24 Stunden Altenpflege

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